Cómo utilizar el Framework de Dominios teóricos
Por Masood Khan
En una publicación anterior, desglosamos uno de los marcos más utilizados en la ciencia de la implementación, el Marco de Dominios Teóricos (TDF). Y si bien el TDF es útil para identificar barreras y facilitadores que influyen en el cambio de comportamiento en la traducción del conocimiento y los estudios de implementación, los investigadores de implementación aún enfrentan desafíos en su aplicación, incluida la falta de tiempo, recursos y orientación práctica sobre su uso .
En respuesta, Atkins y sus colegas describieron una guía paso a paso para usar el TDF en la investigación cualitativa de implementación. Este post resume esas pautas .
Según Atkins et al., el primer paso para usar el TDF de manera efectiva es identificar qué comportamiento(s) deben cambiarse para lograr el objetivo de implementación deseado, sobre la base de la evidencia existente. Una consideración clave en esta etapa es si los comportamientos objetivo dependen o no de otros comportamientos. De ser así, también habrá que apuntar a esos comportamientos determinantes. Si hay muchos comportamientos interdependientes, y no es factible centrarse en un gran número de comportamientos, dé prioridad a uno o dos de ellos.
Al seleccionar comportamientos objetivo, deben cumplir los siguientes criterios:
- El comportamiento es importante para lograr el cambio deseado;
- El comportamiento es cambiable/modificable;
- No es probable que el cambio en el comportamiento objetivo tenga efectos negativos en otros comportamientos; y,
- El comportamiento puede medirse.
Sea específico
Después de identificar qué comportamientos objetivo deben cambiarse, los siguientes pasos son especificar:
- Quién necesita modificar el comportamiento (es decir, profesionales de la salud, pacientes u otras partes interesadas);
- Cuando lo necesitan (es decir, antes o después de la cirugía);
- Dónde deben hacerlo (es decir, el contexto de tratamiento o intervención);
- Con qué frecuencia deben hacerlo (es decir, frecuencia); y,
- Con quién deben cooperar (es decir, pacientes, gerentes, etc.) para lograr el comportamiento modificado.
Por ejemplo, una declaración de comportamiento de objetivo claramente especificada podría ser algo como:
Los fisioterapeutas deben medir el equilibrio utilizando un instrumento de prueba específico con los pacientes hospitalizados con ictus al momento del alta .
Es importante especificar el comportamiento en términos del comportamiento objetivo, centrándose en las intenciones positivas y el cambio de comportamiento previsto («mira hacia dónde quieres ir»), en lugar del comportamiento problemático. Por ejemplo, una recomendación que se centre en lo positivo indicaría que los médicos deberían recomendar ejercicio para el dolor de espalda, en lugar de recomendar que reduzcan la prescripción excesiva de analgésicos, aunque ambas recomendaciones están dirigidas a reducir la prescripción excesiva.
Seleccionar una metodología de investigación
La selección de una metodología de investigación adecuada depende de la pregunta de investigación y de cuánto se sabe sobre el problema de investigación. Para temas con poca evidencia disponible, o para estudios exploratorios, los métodos cualitativos son generalmente más apropiados.
Por otro lado, los métodos cuantitativos son útiles para los estudios descriptivos cuando se sabe más sobre el tema y los comportamientos que pueden influir, y el objetivo es identificar esos comportamientos .
Aunque el TDF se ha utilizado principalmente en estudios cualitativos , utilizando cuestionarios , entrevistas y grupos focales , también se ha utilizado en estudios de métodos mixtos y estudios cuantitativos, como revisiones sistemáticas, aunque todavía no hay orientación para el uso del TDF en la investigación cuantitativa.
Los pasos restantes se refieren a estudios que utilizan entrevistas / grupos focales como herramientas de recolección de datos en un entorno metodológico cualitativo.
Determinar la estrategia de muestreo
La población objetivo global del estudio incluirá a las personas identificadas en el paso 1 (selección del comportamiento objetivo), además de las partes interesadas pertinentes. Estos pueden incluir pacientes y cuidadores (para cambios de comportamiento a nivel individual), o grupos como organizaciones y hospitales (para cambios de comportamiento a nivel organizacional).
Los investigadores deben apuntar a especificar un tamaño mínimo de muestra de antemano e incluir diversas perspectivas para mejorar la validez de los datos recopilados (p. ej. garantizar que los datos representen realmente lo que se está midiendo). El tamaño de la muestra depende de muchas cosas, pero si se utilizan métodos de investigación cualitativa, se recomienda tener un tamaño de muestra mínimo de diez participantes para las entrevistas y de tres participantes para los grupos focales .
5. Desarrollar una Guía para entrevistas
Una guía para entrevistas debe estar en un lenguaje relevante para la población objetivo, y debe probarse con participantes representativos para garantizar la comprensión, la utilidad y la idoneidad.
Las preguntas de la entrevista deben:
- Ser de composición abierta;
- Centrarse en el comportamiento objetivo;
- Sondear para obtener detalles; y
- Cubrir todos los dominios TDF que puedan ser relevantes.
Las preguntas de la entrevista no necesitan seguir secuencialmente los dominios TDF. En cambio, Atkins et al. recomiende flexibilidad en el orden de las preguntas para mantener el flujo natural de la conversación.
Determinar Métodos de Recolección de Datos
Con base en la metodología de investigación, los datos pueden ser recolectados a través de entrevistas, grupos focales, observación y/o análisis de documentos. Para las entrevistas, a menudo se utilizan preguntas de sondeo y seguimiento para garantizar que se recopilen datos en profundidad y para comprender cómo se relacionan los dominios del TDF con el problema o problemas objetivo.
Por ejemplo, si se hace una pregunta sobre la confianza de un participante en la realización de un comportamiento, una buena pregunta de sondeo/seguimiento podría ser «¿qué te hace confiar en la realización de este comportamiento?»Preguntas abiertas como estas brindan a los participantes la oportunidad de explicar más a fondo sus experiencias y pensamientos sobre las barreras y los facilitadores.
Definir el Plan de Análisis de Datos
Mientras que Atkins et al. declare que, si bien aquellos que analizan los datos no necesariamente necesitan tener experiencia en el uso de teorías, modelos o marcos particulares, recomiendan tener al menos una comprensión básica de los dominios y los constructos teóricos que representan. Los datos se pueden analizar tanto de forma deductiva (codificando los datos en los dominios TDF, sirviendo como temas) como inductiva (derivando temas de los datos y luego asignándolos a los dominios TDF) y requieren las siguientes consideraciones:
7a. Desarrollar Pautas de codificación
Para el análisis deductivo, se debe desarrollar una guía de codificación antes de la recopilación de datos, y debe describir explícitamente cómo se aplicará el TDF a los datos. La guía de codificación debe perfeccionarse a lo largo de la fase de recopilación de datos revisando las transcripciones antes de que se complete la recopilación de datos. Esto ayudará a disminuir las discrepancias entre los diferentes codificadores. Para el análisis deductivo, los dominios TDF se utilizan como temas y los datos se pueden codificar directamente en los temas.
Para el análisis inductivo, el desarrollo de temas viene después de la recolección de datos, donde se permite que los temas surjan de los datos recopilados en función de su frecuencia/dominio en los datos . En el contexto del TDF, los temas surgidos se pueden emparejar con los dominios del TDF para ver si el TDF tuvo éxito en la identificación de los temas más recurrentes. Es posible que no todos los datos codificados inductivamente quepan dentro de los dominios TDF. Aquellos que no lo hacen no deben ser ‘forzados’ a entrar en la TDF. Hacer un seguimiento de los temas que no encajan en el TDF es importante para evaluar la cantidad de datos que el TDF puede tener en cuenta y dónde puede haber margen de mejora.
7b. Tener un Plan para Resolver Discrepancias de Codificación
Atkins et al. recomiendan que los datos sean codificados de forma independiente por al menos dos codificadores que luego puedan reunirse para determinar su nivel de acuerdo sobre cómo los datos encajan dentro de los temas. Una discrepancia común entre los codificadores al usar el TDF implica codificar el mismo texto a diferentes dominios TDF. Cuando surgen discrepancias, los programadores deben tratar de llegar a un consenso y proporcionar una justificación para asignar o no asignar un elemento de datos determinado a un dominio. En caso de no llegar a un consenso, se debe consultar a una tercera persona con experiencia en el uso del TDF.
Otro problema común con la codificación a la TDF es que algunos datos pueden caber en varios dominios TDF. En tales casos, si los programadores no logran llegar a un acuerdo sobre la asignación del texto a un solo dominio, se recomienda codificar el texto en todos los dominios relevantes del TDF.
7c. Considere confiabilidad
La confiabilidad entre codificadores (confiabilidad entre codificadores) se puede calcular utilizando coeficientes como la puntuación kappa de Cohen y porcentajes simples. Una puntuación kappa mayor que 0.6 y un porcentaje superior al 60% en cada dominio TDF se considera un nivel aceptable de fiabilidad. Consulte este recurso para obtener más información sobre kappa y cómo calcularlo.
7d. Saturación de datos
La saturación de datos se alcanza cuando la adición de nuevos datos no produce nuevas barreras o facilitadores para los comportamientos objetivo. Atkins y otros recomiendan recopilar y analizar datos simultáneamente. De esta manera, la recopilación de datos se puede detener cuando no surgen nuevos temas, y evitar recopilar más datos de los necesarios.
Considere Cómo notificar los hallazgos
No hay un método recomendado para notificar los hallazgos de un estudio basado en TDF. Los hallazgos pueden ser reportados tanto a través de descripción de texto (apropiada para estudios cualitativos para proporcionar información detallada) como en tablas (adecuada para proporcionar un resumen).
Limitaciones de estas Directrices
Los autores señalan dos limitaciones importantes de estas directrices: en primer lugar, se desarrollaron a través de un proceso de consenso informal, y se basaron en publicaciones revisadas por pares sobre el TDF, así como en las experiencias personales del grupo en el uso del TDF; en segundo lugar, solo se refieren a estudios cualitativos basados en el TDF, ya que el TDF se ha utilizado principalmente en estudios cualitativos.
Aunque no se utilizó un proceso de consenso formal para desarrollar estas directrices, y su uso en estudios cuantitativos no se ha examinado, proporcionan una hoja de ruta útil para aquellos con poca o ninguna experiencia en el uso de la TDF.
Estas directrices son útiles para garantizar una mayor consistencia entre los investigadores en la aplicación del TDF en los estudios cualitativos de implementación. También se necesita orientación sobre cómo utilizar el TDF en estudios cuantitativos y en estudios que utilizan el TDF junto con otros marcos/modelos de implementación.
¡Háganos saber su experiencia con el uso del TDF y cómo lo ha utilizado en su investigación de implementación!
- Phillips C, et al. Experiencias de uso del Marco de Dominios Teóricos en diversos entornos clínicos: un estudio cualitativo. J Multidiscip Healthc, 2015; 8: 139-146.
- Atkins L, et al. Una guía para usar el Marco de dominios Teóricos del cambio de comportamiento para investigar problemas de implementación. Impl Sci, 2017; 12: 77.
- Taylor N, et al. La demostración de un enfoque basado en la teoría para el diseño de intervenciones localizadas de seguridad del paciente. Impl Sci, 2013; 8: 123.
- Debono D, et al. Aplicar el Marco de Dominios Teóricos para identificar barreras e intervenciones dirigidas para mejorar el uso de los sistemas electrónicos de gestión de medicamentos por parte de los enfermeros en dos hospitales australianos. Impl Sci, 2017; 12: 42.
- Lynch E, et al. Un estudio cualitativo que utilizó el Marco de Dominios Teóricos para investigar por qué los pacientes fueron o no evaluados para rehabilitación después de un accidente cerebrovascular. Rehabilitación Clínica, 2016; 31(7):966-977.
- Thomas S, et al. Uso del Marco de Dominios Teóricos para Desarrollar una Intervención para Mejorar el Manejo del Fisioterapeuta del Riesgo de Caídas Después del Alta. Phy Ther, 2014; 11(1):1660-1675.
- Craig L, et al. Identificación de las barreras y habilitadores para una intervención clínica de triaje, tratamiento y transferencia para el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo en el departamento de emergencias: una revisión sistemática utilizando el marco de dominios teóricos (TDF). Impl Sci, 2016; 11: 157.
- Francis JJ, et al. ¿Qué es un tamaño de muestra adecuado? Operacionalización de la saturación de datos para estudios de entrevistas basados en teoría. Salud Psicológica. 2010; 25:1229–45.
- Patey A, et al. Percepciones de anestesiólogos y cirujanos sobre las pruebas preoperatorias de rutina en pacientes de bajo riesgo: aplicación del Marco de Dominios Teóricos (TDF) para identificar los factores que influyen en las decisiones de los médicos para ordenar pruebas preoperatorias. Impl Sci, 2012; 7: 52.
Acerca del Autor
Masood Khan es Coordinador de Investigación con CHI y el Departamento de Ciencias de la Salud Comunitaria de la Universidad de Manitoba.
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