Esplenectomía laparoscópica para Hamartoma Esplénico: Reporte de un caso
Resumen
El Hamartoma es un tumor benigno esplénico poco frecuente que generalmente se detecta accidentalmente como hallazgo radiológico. El diagnóstico preoperatorio plantea un desafío y, por lo tanto, la cirugía se hace necesaria para confirmar la sospecha clínica. La esplenectomía laparoscópica ha ganado consenso como procedimiento quirúrgico estándar, particularmente para enfermedades hematológicas autoinmunes. Esta experiencia anterior ha permitido extender esta técnica a otras patologías esplénicas. Presentamos un caso de esplenectomía laparoscópica total por un hamartoma esplénico voluminoso en un paciente varón joven.
1. Introducción
Los tumores del bazo que forman masa son raros. Las neoplasias malignas incluyen el linfoma y otras lesiones menos comunes como el sarcoma esplénico primario, el plasmacitoma o la enfermedad metastásica de un tumor no gastrointestinal (por ejemplo, melanoma de pulmón o cáncer de ovario) . Las lesiones benignas son extremadamente raras y comprenden principalmente hemangiomas, quistes y seudotumores inflamatorios . El hamartoma esplénico es un tumor benigno muy poco frecuente con una incidencia de 3 en 200.000 esplenectomías en una sola serie de centros y de 0,024 a 0,13% en una revisión de autopsias . Aunque el hamartoma es benigno y generalmente asintomático, es importante distinguirlo de la lesión maligna. La mejora de las imágenes médicas ha llevado a un aumento en la tasa de detección de incidentalomas del bazo que representan un desafío, debido a dificultades de diagnóstico . Como consecuencia, los tumores esplénicos solitarios pueden requerir una esplenectomía para asegurar un diagnóstico histológico definitivo. La cirugía laparoscópica se ha convertido en la técnica estándar para enfermedades benignas y malignas . La cirugía mínimamente invasiva es particularmente adecuada para la enfermedad benigna que envuelve al hamartoma. Sin embargo, hasta donde sabemos, solo se han publicado unos pocos informes centrados en la cirugía laparoscópica de hamartoma esplénico . En este trabajo describimos un caso de hamartoma esplénico tratado con abordaje totalmente laparoscópico.
2. Reporte de caso
Un varón italiano de 28 años de edad se presentó en la Sala de Emergencias en agosto de 2011 con diarrea y fiebre refractaria a antibióticos. Los hallazgos de laboratorio no mostraron ningún problema significativo, aparte de una hipertransaminasemia leve: (ALT 65 u / L AST 46 u / L).
El paciente fue dado de alta con la indicación de investigaciones adicionales. La ecografía abdominal se realizó dos semanas después, mostrando morfología normal del hígado, los conductos biliares y el páncreas. Sin embargo, se encontró un bazo aumentado de 15 cm, conteniendo en su porción cefálica una masa sólida hipoecoica y asintomática de 70 × 77 mm. El Doppler color mostró flujo sanguíneo a lo largo del borde de la masa redonda, sin señales relevantes dentro de la neoformación.
También se realizó TC para evaluar mejor la lesión esplénica: las imágenes antes de la administración del material de contraste mostraron una masa redonda, hipodensa en comparación con el parénquima esplénico normal. Después de la inyección de contraste intravenoso, se observó un leve aumento del contraste durante la fase arterial, seguido de un lavado completo durante la fase venosa tardía, sin componentes vasculares relevantes en el interior (Figura 1).
tomografía Computarizada que muestra una masa hipodensa del bazo con realce de contraste durante la fase arterial.
Después de estos hallazgos preoperatorios sugestivos pero no definitivos para una lesión histológica bien definida, considerando el alto riesgo de sangrado esplénico en el caso de biopsia y el riesgo de ruptura espontánea, el paciente fue candidato a esplenectomía totalmente laparoscópica dos meses después de la primera evaluación clínica. El examen preoperatorio de rutina, la radiografía de tórax, el análisis de sangre y la evaluación anestesiológica no establecieron ninguna contraindicación para la operación.
El paciente fue colocado en un decúbito lateral derecho de 30 grados, con la ayuda de un cojín colocado a lo largo de su espalda.
El brazo derecho se organizó para la infusión intravenosa de líquido intraoperatorio, mientras que el brazo izquierdo se suspendió con flexiones por encima de la cabeza del paciente para permitir el acceso completo al hemiabdomen izquierdo. Se colocó un trocar de Hasson desechable de 12 mm utilizando una técnica abierta en la región supraumbilical para la primera inducción del neumoperitoneo y para el acceso óptico. Se colocó un segundo trocar desechable de 10-12 mm en el hipocondrio izquierdo, en la intersección entre la línea media clavicular y la línea infracostal, y dos accesos más de 5 mm, el primero en el flanco izquierdo, a lo largo de la línea axilar anterior y el segundo en el hipocondrio derecho, a lo largo de la línea media clavicular (Figura 2). La exploración laparoscópica de la cavidad abdominal fue negativa para cualquier patología asociada o generalizada, así como para el bazo accesorio. Se identificó un bazo agrandado de 15 cm, se diseccionaron adherencias omentales y ligamento esplenocólico mediante disector monopolar y ultrasónico para disminuir la flexión esplénica del colon y exponer el polo inferior del órgano. La disección se llevó a cabo con la sección de los vasos gastrosplénicos inferior y superior. Por lo tanto, el saco peritoneal menor estaba abierto, exponiendo el lado anterior del hilio esplénico y la cola del páncreas; el estómago estaba retraído hacia el lado derecho del paciente. El pedículo esplénico vascular se aisló en el hilio, lo que permitió identificar las ramas periféricas de la arteria y vena esplénicas.
la Disposición de los trócares para la esplenectomía laparoscópica.
Finalmente se diseccionaron los vasos utilizando dos recambios de endoestapler vascular de 30 mm (EndoGIA, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, EE. UU.) obteniendo una hemostasia perfecta. El bazo se movilizó hacia el lado derecho del paciente, para permitir la disección del reflejo peritoneal posterior o ligamento esplenorrenal. Después de colocar el órgano totalmente liberado dentro de un EndoBag (EndoCatch II, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.), se realizó una incisión suprapúbica de Pfannestiel para extraer la muestra. El acceso al saco peritoneal se realizó con una sección quirúrgica parcial del músculo recto para permitir una extracción más fácil de la muestra intacta. Después de limpiar el bazo, la incisión laparotómica se selló en múltiples capas. Se realizó un control preciso de la hemostasia y un lavado generoso de la cavidad abdominal después de la recreación del neumoperitoneo; se colocó un único drenaje en el espacio subfrénico izquierdo y se cerraron finalmente los accesos principales.
Se administró una profilaxis antibiótica perioperatoria a corto plazo basada en cefazolina (1 gr cada 8 horas) durante las primeras 24 horas. El control del dolor siempre fue óptimo durante toda la hospitalización: durante las primeras 24 horas después de la cirugía, el control del dolor se manejó con opiáceos y paracetamol; al día siguiente, los opiáceos fueron reemplazados por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos retirados a partir del 3er día; durante el mismo día, se eliminó el drenaje. A la paciente se le permitió comer a partir del segundo día postoperatorio. La funcionalidad completa del tracto gastrointestinal se recuperó entre el 3º y el 4º día postoperatorio. El paciente fue despedido al 5o día después de la cirugía y se le retiraron puntos 6 días después durante un control clínico ambulatorio. La vacunación contra infecciones por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tipo B y Neisseria meningitidis se administró 20 días después de la cirugía. Se aplicó profilaxis anticoagulante perioperatoria con heparina subcutánea (4000 UI al día) y se continuó durante 4 semanas después de la cirugía.
El análisis anatomopatológico del bazo mostró un órgano de 14 × 7 × 8 cm, con un peso de 430 gr, que contenía un nódulo marrón rojizo de 7,5 cm de rigidez ligeramente aumentada, en comparación con el tejido esplénico circundante (Figura 3). El diagnóstico histopatológico confirmó el sospechoso original de hamartoma esplénico, también respaldado por las tinciones inmunohistoquímicas positivas para CD-8 y negativas para CD-34.
La muestra extraída: bazo con una ronda de encapsulado de nódulos de mayor rigidez.
3. Discusión
3.1. Diagnóstico diferencial
Las lesiones sólidas del bazo son bastante raras y generalmente asintomáticas. Aproximadamente la mitad de estos se detectan accidentalmente durante estudios de imágenes realizados por causas no relacionadas . El diagnóstico diferencial incluye neoplasias malignas primarias, en particular linfoma no Hodgkin y angiosarcoma, que es el tumor primario maligno no linfoide más común del bazo . También se informa de cáncer de pulmón, melanoma, ovario, cuello uterino y otros tumores no gastrointestinales metástasis esplénica . Las lesiones benignas son extremadamente raras (7/100000 autopsias) y generalmente tienen origen vascular . El hemangioma, el angioma de células litorales, el linfangioma, el hemangioendotelioma y el hamartoma del bazo se han descrito previamente en la literatura . El tumor miofibroblástico inflamatorio, las infecciones micobacterianas o fúngicas diseminadas y la sarcoidosis también se incluyen en el diagnóstico diferencial .
El hamartoma esplénico es un tumor benigno poco frecuente que se presenta en cualquier grupo de edad y tiene la misma incidencia en hombres y mujeres. Su tamaño tiende a ser más largo en las mujeres, probablemente debido a la influencia hormonal en el crecimiento tumoral . El tumor generalmente se detecta como una lesión singular con un diámetro que varía de unos pocos milímetros a varios centímetros. Síntomas como dolor, masa palpable o ruptura espontánea se asocian con lesiones más largas. El hiperesplenismo, que incluye trombocitopenia, anemia, pancitopenia o afecciones hematológicas malignas, se describe incluso si es poco frecuente .
3.2. Imágenes
Es difícil hacer un diagnóstico preoperatorio definitivo basado en imágenes convencionales que incluyen ultrasonido y tomografía computarizada. Por lo general, los hamartomas esplénicos se presentan como masas hipoecoicas homogéneas con múltiples señales radiales de flujo sanguíneo en las ecografías Doppler Color . La ecografía con contraste mejorado con agentes de contraste microburbujas muestra que el tumor podría estar notablemente mejorado . La tomografía computarizada muestra una lesión hipoecoica con un realce heterogéneo difuso después de la administración intravenosa de material de contraste .
3.3. Biopsia por aspiración con aguja fina
La biopsia por aspiración con aguja fina puede ser útil para establecer un diagnóstico patológico. Sin embargo, esta técnica está asociada con algunas complicaciones terribles, como sangrado y siembra abdominal. Estas son las razones por las que rara vez se ha informado de este procedimiento .
3.4. Histología
Histológicamente, el hamartoma se presenta como un crecimiento excesivo de los componentes normales del bazo . Microscópicamente hay dos tipos de hamartoma esplénico: el folicular y el pulposo. El hamartoma esplénico es de tipo pulposo que se asemeja a una pulpa esplénica roja o de tipo linfoide que se asemeja a una pulpa blanca. Los casos sintomáticos son invariablemente de la variedad de pulpa roja debido a un mayor número de canales vasculares que pueden secuestrar células sanguíneas y producir hiperesplenismo . El diagnóstico clínico puede confirmarse mediante un examen inmunopatológico. Las células endoteliales inmunohistoquímicas del hamartoma son CD8-positivas y CD34-negativas en contraste con las células endoteliales CD8-negativas y CD34-positivas del hemangioma .
3.5. La cirugía
La esplenectomía laparoscópica (SL) es el procedimiento estándar para la mayoría de las enfermedades hematológicas benignas y malignas . El abordaje laparoscópico reduce las complicaciones postoperatorias, en particular las pulmonares, como la neumonía y la atelectasia, así como las infecciones intraabdominales y de heridas, y acorta la recuperación . Sin embargo, la esplenomegalia masiva, definida como diámetro máximo superior a 20 cm, representa una contraindicación para la laparoscopia, ya que en este caso la cirugía puede ser más difícil, por lo que requiere experiencia significativa . Las complicaciones posteriores a la LS generalmente se relacionan con el tamaño del bazo, independientemente de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, es necesaria una selección de pacientes basada en el tamaño esplénico en imágenes preoperatorias. Además, la SL se ha convertido en el procedimiento de elección no solo para el manejo de enfermedades hematológicas, sino también para el manejo de tumores esplénicos sólidos . En estos casos, la esplenectomía se realiza en términos de diagnóstico y procedimiento de estadificación considerando la imposibilidad de hacer un diagnóstico preoperatorio definitivo. Por lo tanto, la extracción del órgano intacto para el examen patológico se vuelve necesaria, siendo una dificultad adicional en el abordaje laparoscópico . Sobre este tema, la esplenectomía parcial se reporta en la literatura como un posible procedimiento quirúrgico alternativo para quistes benignos y en el contexto de esplenomegalia no clara o hallazgos no concluyentes en sangre y médula ósea. Se realiza principalmente en niños para preservar la función inmunológica esplénica y su importante papel en la defensa inmunitaria . Incluso los tumores benignos esplénicos, incluidas las neoplasias vasculares, pueden ser adecuados para la esplenectomía parcial. Sin embargo, la imposibilidad en la mayoría de estos casos de asegurar un diagnóstico preoperatorio definitivo, además de los límites técnicos, un mayor riesgo de complicaciones (ruptura, hemorragia) y recurrencias, no permite que esta cirugía se utilice de forma rutinaria y cuidadosa. No hay series grandes de LS para lesiones esplénicas sólidas . Esto se justifica probablemente por la rareza de esta entidad y por una reticencia difusa a tratarlas laparoscópicamente, específicamente cuando están asociadas con esplenomegalia. En particular, solo se han notificado en detalle unos pocos casos de procedimiento laparoscópico para hamartoma esplénico. En todos estos casos se realizó una esplenectomía laparoscópica asistida a mano (HALS). El uso de la técnica HALS ofrece la innegable ventaja de la palpación y detección de lesiones malignas que involucran estructuras adyacentes (ganglios linfáticos regionales, páncreas y estómago). También facilita la identificación de planos correctos y la movilización del bazo mediante el uso de la mano como retractor. En el caso de sangrado se puede controlar fácilmente mediante compresión manual del pedículo vascular esplénico . A pesar de estos innegables beneficios, la mejora constante de la técnica en cirugía mini-invasiva y la notable innovación de los instrumentos han permitido la difusión del abordaje laparoscópico total como procedimiento seguro para la esplenectomía. Por lo tanto, la mayoría de los casos de tumores esplénicos, en particular aquellos con falta de malignidad en el examen clínico y radiológico preoperatorio, son adecuados para una resección laparoscópica total y, por lo tanto, los HALS pueden reservarse solo a aquellos tumores con esplenomegalia asociada. Como resultado de estas consideraciones, gracias a la experiencia adquirida en SL para trastornos hematológicos (por ejemplo, trombocitopenia autoinmune, anemia hemolítica autoinmune), en el presente caso se realizó una SL total para hamartoma esplénico. Se obtuvo un resultado satisfactorio en términos de tiempo operatorio, pérdida de sangre, control del dolor, alta hospitalaria temprana y resultados cosméticos.
4. Conclusión
En conclusión, el rápido avance de las modalidades de imagen conduce a la identificación de lesiones más asintomáticas del bazo. En la mayoría de estos casos, la evaluación clínica y radiológica preoperatoria no puede descartar neoplasias malignas y se hace necesaria la cirugía. En ausencia de esplenomegalia masiva, la esplenectomía laparoscópica total puede ser un procedimiento seguro y factible para el diagnóstico y tratamiento de tumores sólidos benignos y malignos del bazo, como lo demuestra este caso particular de hamartoma esplénico.
Conflicto de intereses
A. P. Ceretti y todos los demás autores no tienen conflicto de intereses.
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