Est-il temps de Remplacer le Test Cutané à la Tuberculine Par un Test Sanguin? | App Stretch

Un diagnostic et un traitement efficaces de l’infection tuberculeuse latente (ITL) pour prévenir la progression de la tuberculose (TB) est l’une des stratégies prioritaires pour le contrôle, la prévention et l’élimination éventuelle de la tuberculose aux États-Unis. Une modélisation mathématique récente de la transmission de la TUBERCULOSE a montré que des améliorations substantielles dans la lutte contre l’ITL seront nécessaires pour éliminer la tuberculose avant le 22e siècle.1 La prise en charge efficace de l’ITL a été entravée par les limitations des schémas thérapeutiques et des outils de diagnostic. L’avènement de régimes médicamenteux avec des durées beaucoup plus courtes (par exemple, 12 doses hebdomadaires d’isoniazide et de rifapentine) que la norme actuelle de 9 mois d’isoniazide est susceptible d’entraîner des taux d’achèvement du traitement plus élevés. Des efforts ont également été déployés pour trouver un remplaçant au test cutané à la tuberculine (TST), qui, malgré ses nombreuses limites, a été le pilier du diagnostic de l’ITL.

À partir des années 1990, des tests de libération d’interféron γ (IG-RAs) ont été mis au point pour diagnostiquer l’ITL. Actuellement, 2 IGRA approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis sont disponibles dans le commerce, QuantiFERON TB Gold In-Tube (Cellestis / Qiagen) et T-SPOT.La tuberculose (Oxford Immunotec). Ces tests sanguins détectent la production ex vivo d’interféron γ par des cellules mononucléées du sang périphérique exposées à des peptides conçus pour simuler les antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Les tests de libération d’interféron-γ offrent plusieurs avantages pratiques et théoriques par rapport au TST. Les tests de libération d’interféron γ ne nécessitent qu’une seule visite chez le patient, contre 2 pour le TST (1 visite pour le placement et 1 visite pour la lecture 48 à 72 heures plus tard). Les tests de libération d’interféron γ utilisent une mesure objective de la production d’interféron 7 par opposition à une mesure humaine de l’induration de la TST. De plus, les IGRA utilisent des peptides simulant des antigènes spécifiques de la tuberculose M (cible antigénique sécrétoire précoce 6, protéine de filtrat de culture 10, TB7.7), tandis que le TST utilise un dérivé protéique purifié. Le dérivé protéique purifié contient de nombreux antigènes de tuberculose M qui réagissent de manière croisée avec le bacille Calmette-Guérin (BCG) et de nombreuses mycobactéries non tuberculeuses. Les bactéries ESAT-6, CFP-10 et TB7.7 sont présentes dans très peu de mycobactéries non tuberculeuses et ne sont pas présentes dans le BCG.

De nombreux rapports et un certain nombre d’examens systématiques ont examiné la performance des IGRA, en grande partie en comparaison avec les TST. Les études ont porté sur de nombreuses populations, y compris les enfants, les personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine, les immigrants, les contacts de patients atteints de tuberculose et les travailleurs de la santé. Cependant, la recherche dans ce domaine a été soumise à au moins 2 limitations méthodologiques importantes. Premièrement, il n’y a pas d’étalon-or pour diagnostiquer l’ITL. La sensibilité a généralement été mesurée en utilisant des personnes atteintes de tuberculose, et la spécificité a été mesurée en utilisant des personnes sans facteurs de risque de tuberculose identifiables comme normes de substitution. Deuxièmement, les études portant sur certaines populations (par exemple, les jeunes enfants, les personnes immunodéprimées) ont été limitées à des échantillons de taille relativement petite avec une puissance statistique insuffisante. Malgré ces limites, les IGRA semblent en général non moins sensibles et spécifiques que la TST et plus spécifiques que la TST chez les personnes vaccinées avec le BCG.2

La propriété la plus importante des tests diagnostiques pour l’ITL est de prédire quels patients évolueront éventuellement vers la tuberculose. À cet égard, le TST fonctionne mal, seulement 5 % à 10% des personnes ayant des résultats positifs au TST développant une TB.3 Il a été difficile d’évaluer la capacité des IGRA à prédire le développement de la tuberculose. Des données analogues pour le TST ont été recueillies dans de grandes études prospectives à partir des années 1950 (p. ex., groupes témoins non traités dans les premiers essais de traitement de l’isoniazide LTBI). Il n’est pas possible de reproduire de telles études pour les IG-RAS en raison de la nécessité éthique d’offrir un traitement de l’ITL aux personnes ayant des résultats de test positifs. Par conséquent, les études d’IGRA prospectives se sont souvent concentrées sur les personnes refusant ou ne terminant pas le traitement de l’ITL, ce qui limite la taille de l’échantillon et la puissance statistique et introduit un biais potentiel.

Bien qu’aucune étude ou combinaison d’études n’ait été définitive en raison de ces problèmes, les données disponibles suggèrent que les IGRA sont au moins aussi bonnes que la TST pour prédire la TB incidente future et pourraient être légèrement meilleures. Une méta-analyse récente sur ce sujet a déclaré: « Ni les IGRA ni le TST n’ont une grande précision pour la prédiction de la tuberculose active, bien que l’utilisation des IGRA dans certaines populations puisse réduire le nombre de personnes considérées pour un traitement préventif. Jusqu’à ce que davantage de biomarqueurs prédictifs soient identifiés, les tests existants pour l’infection tuberculeuse latente devraient être choisis sur la base de la spécificité relative dans différentes populations, de la logistique, du coût et des préférences des patients plutôt que sur la seule capacité prédictive. »4

En outre, il y a eu des obstacles potentiels attendus et inattendus à l’utilisation généralisée des IGRA. Les matériaux d’essai pour les IGRA sont beaucoup plus coûteux que pour les TST. Même en incluant les coûts de main-d’œuvre, le coût d’un seul IGRA peut être 3 fois plus élevé que le coût d’un TST.5 L’analyse de la rentabilité est plus complexe car les résultats varient en fonction de nombreux facteurs, y compris la population testée. Parmi les populations dans lesquelles il existe une discordance TST-positive/IGRA-négative importante, par exemple, les coûts de l’évaluation de suivi et du traitement seront plus faibles si des IGRA sont utilisées, en supposant que les personnes ayant des résultats IGRA-négatifs présentent un faible risque de tuberculose future. Un certain nombre d’études sur la rentabilité ont été réalisées dans différentes populations et, sans surprise, les résultats sont incohérents. Diverses études ont montré que l’IGRA seule, l’IGRA limitée aux personnes ayant des résultats positifs au TCT, ou l’IGRA chez les personnes vaccinées au BCG / le TCT chez les personnes non vaccinées au BCG présentent des profils de rentabilité variables.5,6

Certains rapports font état de taux inhabituellement élevés de résultats initiaux positifs à l’IGRA et de taux de conversion élevés à l’IGRA (c’est-à-dire d’un test négatif à un test positif) parmi les travailleurs de la santé qui subissent des tests périodiques dans des milieux à risque de tuberculose relativement faible.7,8 Les résultats préliminaires d’une étude multicentrique parrainée par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis semblent confirmer ces rapports.9 Avec des tests supplémentaires (TST ou IGRA répétée), il a généralement été déterminé que ces résultats et conversions de tests positifs initiaux inattendus étaient des résultats faussement positifs. Diverses explications ont été proposées pour expliquer ces résultats faussement positifs, y compris les erreurs de laboratoire et la variabilité inhérente du dosage. Bien que l’étendue et la nature complètes de ce problème restent à déterminer, il soulève la question de savoir si un seuil unique pour un résultat positif est optimal pour toutes les populations et s’il convient de définir une conversion comme passant simplement d’un résultat négatif à un résultat positif. En comparaison, le TST a 3 seuils pour un résultat de test positif basé sur le risque de tuberculose avant le test, et la conversion nécessite un changement d’induration d’au moins 10 mm.

Les tests de libération d’interféron-γ sont les nouveaux outils de diagnostic bienvenus qui offrent certains avantages par rapport à la TST. Cependant, ces avantages peuvent entraîner des coûts supplémentaires et l’amélioration diagnostique des IGRA par rapport aux TST est progressive plutôt que transformationnelle. Par conséquent, TST n’a pas survécu à son utilité. Conformément à cette conclusion, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié des recommandations actualisées pour l’utilisation des IGRA en 2010.10 La recommandation fondamentale est que les IGRA puissent être utilisés à la place du TST dans toutes les situations dans lesquelles le TST est actuellement utilisé. Les tests de libération d’interféron-γ sont préférés et le TST est une alternative acceptable chez les personnes qui ont été vaccinées au BCG ou qui font partie de groupes qui ont historiquement un faible taux de rendement de la lecture du TST (par exemple, les sans-abri). Le test cutané à la tuberculine est préféré et les IGRA sont une alternative acceptable pour les jeunes enfants en raison du manque de données pour cette population. Pour tous les autres groupes, il n’y a pas de préférence pour l’IGRA ou le TST. Chaque établissement et chaque programme de lutte antituberculeuse devraient évaluer la disponibilité, le coût global et les avantages des IGRA vs TST pour leurs populations cibles afin de décider quel test utiliser.