Laparoskopisk Splenektomi For Milthamartom: En Kasusrapport

Abstrakt

Hamartom Er en sjelden milt godartet svulst som vanligvis ved et uhell oppdages som et radiologisk funn. Preoperativ diagnose utgjør en utfordring, og dermed blir kirurgi nødvendig for å bekrefte den kliniske mistanken. Laparoskopisk splenektomi har fått konsensus som en standard kirurgisk prosedyre spesielt for autoimmune hematologiske sykdommer. Denne tidligere erfaringen har gjort at denne teknikken kan utvides til andre miltpatologier. Her rapporterer vi et tilfelle av total laparoskopisk splenektomi for en stor milthamartom hos en ung mannlig pasient.

1. Innledning

Masseformende milttumorer er sjeldne. Maligniteter inkluderer lymfom og andre mindre vanlige lesjoner som primær miltsarkom, plasmacytom eller metastatisk sykdom fra ikke-gastrointestinal tumor (f. eks. lungekreft eller eggstokkreft). Godartede lesjoner er svært sjeldne og omfatter hovedsakelig hemangiomer, cyster og inflammatoriske pseudotumorer . Milthamartom er en svært sjelden godartet svulst med en forekomst på 3 i 200000 splenektomier i en enkelt senterserie og 0,024% til 0,13% i en obduksjonsgjennomgang . Selv om hamartoma er godartet og vanligvis asymptomatisk, er det viktig å skille det fra malignitetslesjon. Medisinsk bildebehandling forbedring har ført til en økning i deteksjonsraten av incidentalomas av milten som utgjør en utfordring, på grunn av diagnostiske vanskeligheter . Som en konsekvens kan ensomme milttumorer kreve splenektomi for å sikre en endelig histologisk diagnose. Laparoskopisk kirurgi har blitt standard teknikk for både godartet og ondartet sykdom . Minimalt invasiv kirurgi er spesielt egnet for godartet sykdom, som omslutter hamartom. Likevel er det kun publisert noen få rapporter med fokus på milthamartom laparoskopisk kirurgi . I denne artikkelen beskriver vi et tilfelle av milthamartom behandlet med helt laparoskopisk tilnærming.

2. Case Report

en 28 år gammel italiensk mann presentert på ER i August 2011 med diare og en antibiotika refraktær feber. Laboratoriefunn viste ikke noe signifikant problem, bortsett fra mild hypertransaminasemi: (ALT 65 U/L AST 46 u / L).

pasienten ble tømt med indikasjon for videre undersøkelser. Abdominal ultralyd ble utført to uker senere, viser normal lever, gallegangene, og bukspyttkjertel morfologi. Likevel ble det funnet en 15 cm økt milt, som i sin cephaliske del inneholdt en hypoechoisk og asymptomatisk 70 × 77 mm fast masse. Farge Doppler viste blodstrøm langs kanten av den runde massen, uten relevante signaler i neoformasjonen.

CT-skanning ble også utført for å bedre evaluere miltlesjonen: bilder før kontrastmaterialadministrasjon viste en rund masse, hypodense sammenlignet med normal miltparenchyma. Etter injeksjon av intravenøs kontrast viste det seg en mild kontrastforbedring i arteriefasen, etterfulgt av en fullstendig utvasking i sen venøs fase, uten relevante vaskulære komponenter inni (Figur 1).

Figur 1

Beregnet tomografi som viser en hypodensmasse av milten med kontrastforbedring under arteriell fase.

etter at disse preoperative funnene antydet, men ikke endelige for en veldefinert histologisk lesjon, med tanke på den høye risikoen for miltblødning ved biopsi og risikoen for spontan ruptur, var pasienten kandidat for fullstendig laparoskopisk splenektomi to måneder etter første kliniske evaluering. Rutinemessig preoperativ undersøkelse, brystrøntgen, blodprøve og anestesiologisk evaluering ga ingen kontraindikasjon for operasjonen.

pasienten ble plassert i en 30 graders høyre lateral decubitus, ved hjelp av en pute plassert langs ryggen.

Høyre arm ble arrangert for intraoperativ intravenøs væskeinfusjon, mens venstre arm ble suspendert med bøyninger over pasientens hode for å gi full tilgang til venstre hemiabdomen. En 12 mm Disponibel Hassons trokar ble plassert ved hjelp av en åpen teknikk i supraumbilisk region for første induksjon av pneumoperitoneum og for optisk tilgang. En annen 10-12 mm disponibel trokar ble plassert i venstre hypokondrium, ved krysset mellom midklavikulær linje og infracostal linje og to mer 5 mm aksesser, den første i venstre flanke, langs fremre aksillærlinje og den andre i høyre hypokondrium, langs midklavikulær linje (Figur 2). Laparoskopisk undersøkelse av bukhulen var negativ for enhver assosiert eller generalisert patologi, så vel som for tilbehørsmilt. En forstørret 15 cm milt ble identifisert; omental adhesjoner og splenokolisk ligament ble dissekert ved hjelp av monopolar og ultralyd dissektor for å senke miltbøyningen i tykktarmen og å eksponere organets dårligere pol. Disseksjon ble gjennomført med den delen av de dårligere og overlegne gastrosplenic fartøy. Dermed mindre peritoneal sac var åpen, utsette den fremre side av milten hilum og bukspyttkjertelen halen; magen ble trukket tilbake mot pasientens høyreside. Vaskulær milt pedicle ble deretter isolert på hilum tillater identifisering av perifer grener av miltarterie og vene.

Figur 2

Disponering av trokarer for laparoskopisk splenektomi.

Fartøy ble endelig dissekert ved hjelp av to vaskulære 30 mm endostapler påfyll (EndoGIA, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, USA) oppnå en perfekt hemostase. Milten ble deretter mobilisert mot pasientens høyre side for å tillate disseksjon av bakre peritonealrefleksjon eller splenorenal ligament. Etter å ha plassert det helt frigjorte organet inne I En EndoBag (EndoCatch II, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, USA) ble Det Utført Et Pfannestiel suprapubisk snitt for å fjerne prøven. Peritoneal-sac tilgang ble gjennomført på med en delvis kirurgisk del av rectus muskelen for å tillate en lettere fjerning av ubrutt prøven. Etter å ha fjernet milten ble laparotomisk snitt forseglet i flere lag. En nøyaktig hemostase kontroll og en sjenerøs magehule vask ble utført etter rekreasjon av pneumoperitoneum; en enkelt drenering ble plassert i venstre subfreniske rom og store tilganger ble endelig stengt.

en kortvarig perioperativ antibiotikaprofylakse basert på cefazolin (1 gr hver 8.time) ble administrert i de første 24 timene. Smertekontroll var alltid optimal under hele sykehusinnleggelsen: i løpet av de første 24 timene etter operasjonen ble smertekontroll administrert med opiater og paracetamol; dagen etter ble opiater erstattet med antiinflammatoriske ikke-steroide legemidler fjernet fra 3. dag på; i løpet av samme dag ble dreneringen fjernet. Pasienten fikk lov til å spise fra 2. postoperative dag. Den komplette funksjonaliteten i mage-tarmkanalen ble gjenvunnet mellom 3. og 4. postoperative dag. Pasienten ble avvist den 5. dagen etter operasjonen og stingene ble fjernet 6 dager senere under en poliklinisk klinisk kontroll. Vaksinasjon mot Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influensa Type B og Neisseria meningitidis infeksjoner ble administrert 20 dager etter operasjonen. Perioperativ antikoagulant profylakse med subkutan heparin (4000 Ie per dag) ble påført og fortsatte i 4 uker etter operasjonen.

den anatomopatologiske analysen av milten viste et 14 × 7 × 8 cm organ, som veide 430 gr, som inneholdt en 7,5 cm rødbrun knute med litt forstørret stivhet, sammenlignet med det omkringliggende miltvevet (Figur 3). Den histopatologiske diagnosen bekreftet den opprinnelige mistenkte for milthamartom, også støttet av de immunhistokjemiske flekkene positive FOR CD-8 og negative FOR CD-34.

Figur 3

den fjernede prøven: milt med en rund kapslet knute med økt stivhet.

3. Diskusjon

3.1. Differensiell Diagnose

Solide lesjoner i milten er ganske sjeldne og generelt asymptomatiske. Omtrent halvparten av disse oppdages ved et uhell under bildestudier utført for ikke-relaterte årsaker . Differensiell diagnose inkluderer primære maligniteter, spesielt ikke-Hodgkins lymfom og angiosarkom, som er den vanligste ikke-lymfoide maligne primære svulsten i milten . Lungekreft, melanom, eggstokk, livmorhals, og andre nongastrointestinale svulster miltmetastaser er også rapportert . Godartede lesjoner er ekstremt sjeldne (7/100000 obduksjoner) og har generelt vaskulær opprinnelse . Hemangiom, littoral celleangiom, lymphangiom, hemangioendoteliom og hamartom i milten er tidligere beskrevet i litteraturen . Inflammatorisk miofibroblastisk tumor, spredt sopp-eller mykobakterielle infeksjoner og sarkoidose er også inkludert i differensialdiagnosen .

Milthamartom Er en sjelden godartet svulst som forekommer i alle aldersgrupper og har samme mannlige og kvinnelige forekomst. Størrelsen har en tendens til å være lengre hos kvinner, sannsynligvis på grunn av hormonell påvirkning på tumorvekst . Svulsten oppdages vanligvis som en singulær lesjon med en diameter som spenner fra noen få millimeter til flere centimeter. Symptomer som smerte, palpabel masse eller spontan ruptur er forbundet med lengre lesjoner. Hypersplenisme, inkludert trombocytopeni, anemi, pancytopeni eller maligne hematologiske tilstander, er beskrevet selv om det er uvanlig .

3.2. Imaging

det er vanskelig å lage en definitiv preoperativ diagnose basert på konvensjonell bildebehandling inkludert ultralyd og CT scan. Vanligvis milt hamartomas presentere som homogene, hypoechoic masser med flere radial blod-strømningssignaler På Farge Doppler sonograms . Kontrastforbedret sonografi med mikroboble kontrastmidler viser at svulsten kan bli markert forbedret . CT-skanning viser en hypoechoisk lesjon med diffus heterogen forbedring etter intravenøs administrering av kontrastmateriale .

3.3. Fin Nål Aspirasjon Biopsi

Fin nål aspirasjon biopsi kan være nyttig for å etablere en patologisk diagnose. Men denne teknikken er forbundet med noen fryktelige komplikasjoner inkludert blødning og abdominal seeding. Dette er årsakene til at denne prosedyren sjelden er rapportert .

3.4. Histologi

Histologisk presenterer hamartoma som en overvekst av de normale miltkomponentene . Mikroskopisk er det to typer milthamartom: follikulære og pulposale typer. Milthamartom er enten av pulposal typen som ligner en miltrød masse eller en lymfoid type som ligner en hvit masse. Symptomatiske tilfeller er alltid av rød pulposal variasjon på grunn av et økt antall vaskulære kanaler som kan sequester blodceller og produsere hypersplenisme . Klinisk diagnose kan bekreftes ved immunopatologisk undersøkelse. Immunhistokjemisk endotelceller av hamartoma ER CD8-positive OG CD34-negative i motsetning TIL CD8-negative og CD34-positive endotelceller av hemangiom .

3.5. Kirurgi

Laparoskopisk splenektomi (LS) er standardprosedyren for de fleste godartede og ondartede hematologiske sykdommer . Den laparoskopiske tilnærmingen reduserer postoperative komplikasjoner, spesielt lungekomplikasjoner som lungebetennelse og atelektase, samt intra-abdominale og sårinfeksjoner og forkorter utvinningen . Likevel massiv splenomegali, definert som maksimal diameter over 20 cm, representerer en kontraindikasjon for laparoskopi fordi i dette tilfellet kirurgi kan være vanskeligere, og dermed krever betydelig erfaring . Komplikasjoner etter LS generelt forholde seg til størrelsen på milten uavhengig av den underliggende sykdommen. Et pasientvalg basert på miltstørrelse på preoperativ avbildning er derfor nødvendig. Videre HAR LS blitt prosedyren for valg, ikke bare for behandling av hematologiske sykdommer, men også for behandling av faste milttumorer . I disse tilfellene splenektomi utføres i form av diagnostisk og iscenesettelse prosedyre vurderer umuligheten til å gjøre en definitiv preoperativ diagnose. Dermed blir fjerning av det intakte organet for patologisk undersøkelse nødvendig, noe som er en ytterligere vanskelighet ved laparoskopisk tilnærming . På dette problemet er delvis splenektomi rapportert i litteraturen som et mulig alternativ kirurgisk prosedyre for godartede cyster og i sammenheng med uklar splenomegali eller ufullstendige blod-og benmargsfunn. Det utføres hovedsakelig hos barn for å bevare miltimmunologisk funksjon og dens viktige rolle i immunforsvaret . Selv milt godartede svulster, inkludert vaskulære neoplasmer, kan være egnet for delvis splenektomi. Likevel er det umulig i de fleste av disse tilfellene å sikre en endelig preoperativ diagnose i tillegg til tekniske grenser, en høyere risiko for komplikasjoner (ruptur, blødning) og tilbakefall, slik at denne operasjonen ikke kan brukes rutinemessig og entensivt. Det er ingen store serier PÅ LS for solide miltlesjoner . Dette er trolig begrunnet av sjeldenhet av denne enheten og av en diffus motvilje mot å behandle dem laparoskopisk, spesielt når de er forbundet med splenomegali. Spesielt er bare noen få tilfeller av laparoskopisk prosedyre for milthamartom rapportert i detalj. I alle disse tilfellene ble en håndassistert laparoskopisk splenektomi (HALS) utført . BRUKEN AV HALS-teknikk gir den ubestridelige fordelen av palpasjon og påvisning av ondartede lesjoner som involverer tilstøtende strukturer (regionale lymfeknuter, bukspyttkjertel og mage). Det letter også identifisering av korrekte fly og mobilisering av milten ved å bruke hånden som retractor. Ved blødning kan den lett styres ved manuell komprimering av miltvaskulær pedicle . Til tross for disse ubestridelige fordelene har den konstante forbedringen av teknikken i mini-invasiv kirurgi og den bemerkelsesverdige innovasjonen av instrumenter tillatt diffusjon av total laparoskopisk tilnærming som en sikker prosedyre for splenektomi. Dermed er de fleste tilfeller av milttumorer, spesielt de med mangel på malignitet ved preoperativ klinisk og radiologisk undersøkelse, egnet for total laparoskopisk reseksjon, og HALS kan følgelig bare forbeholdes de svulstene med tilhørende splenomegali. Som et resultat av disse hensynene, takket være erfaringene fra LS for hematologiske lidelser (f.eks. autoimmun trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi), utførte vi i det foreliggende tilfelle en total LS for milthamartom. Et tilfredsstillende resultat ble oppnådd med hensyn til operativ tid, blodtap, smertekontroll, tidlig sykehusutslipp og kosmetiske resultater.

4. Konklusjon

som konklusjon fører den raske utviklingen av avbildningsmodaliteter til identifisering av mer asymptomatiske lesjoner i milten. I de fleste av disse tilfellene kan malignitet ikke utelukkes ved preoperativ klinisk og radiologisk evaluering, og kirurgi blir nødvendig. I fravær av massiv splenomegali kan total laparoskopisk splenektomi være en sikker og gjennomførbar prosedyre for diagnose og behandling av både godartede og ondartede solide svulster i milten som demonstrert ved dette spesielle tilfellet av milthamartom.

Interessekonflikt

A. P. Ceretti og alle andre forfattere har ingen interessekonflikt.