¿Es Hora de Reemplazar la Prueba Cutánea de la Tuberculina Con un Análisis de Sangre? | App Stretch

El diagnóstico y Tratamiento efectivos de la infección por tuberculosis Latente (ITL) para prevenir la progresión a la enfermedad de tuberculosis (TB) es una de las estrategias prioritarias para el control, la prevención y la eliminación eventual de la TB en los Estados Unidos. Los modelos matemáticos recientes de transmisión de TB han demostrado que se necesitarán mejoras sustanciales en el tratamiento de la LTBI para eliminar la TB antes del siglo 22.1 El manejo eficaz de la ICTL se ha visto obstaculizado por las limitaciones de los regímenes de tratamiento y las herramientas de diagnóstico. El advenimiento de regímenes de medicación con duraciones mucho más cortas (por ejemplo, 12 dosis semanales de isoniazida y rifapentina) que el estándar actual de 9 meses de isoniazida es probable que conduzca a tasas más altas de finalización del tratamiento. Los esfuerzos también se han dirigido a encontrar un reemplazo para la prueba cutánea de la tuberculina (PT), que a pesar de sus muchas limitaciones ha sido el pilar del diagnóstico de ICTL.

A partir de la década de 1990, se desarrollaron ensayos de liberación de interferón γ (IG-RAs) para diagnosticar la ITL. Actualmente, se comercializan 2 IGRA aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, QuantiFERON TB Gold In-Tube (Cellestis/Qiagen) y T-SPOT.TB (Oxford Immunotec). Estos análisis de sangre detectan la producción ex vivo de interferón-γ por células mononucleares de sangre periférica expuestas a péptidos diseñados para simular antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Los ensayos de liberación de interferón-γ ofrecen varias ventajas prácticas y teóricas sobre la TST. Los ensayos de liberación de interferón γ requieren solo 1 visita al paciente en lugar de 2 para la PT (1 visita para colocación y 1 visita para lectura 48-72 horas después). Los ensayos de liberación de interferón-γ utilizan una medición objetiva de la producción de interferón-7 en contraposición a la medición humana de induración para la PT. Además, las IGRA utilizan péptidos que simulan antígenos específicos de tuberculosis M (diana antigénica secretora temprana 6, proteína filtrada de cultivo 10, TB7, 7), mientras que la TST utiliza derivados de proteínas purificadas. El derivado proteico purificado contiene numerosos antígenos de tuberculosis M que reaccionan de forma cruzada con el bacilo Calmette-Guérin (BCG) y muchas micobacterias no tuberculosas. ESAT-6, CFP-10 y TB7.7 se encuentran en muy pocas micobacterias no tuberculosas y no se encuentran en BCG.

Numerosos informes y una serie de revisiones sistemáticas han examinado el rendimiento de las IGRA, en gran medida en comparación con la PT. Los estudios han abarcado a muchas poblaciones, incluidos niños, personas con virus de inmunodeficiencia humana, inmigrantes, contactos de pacientes con tuberculosis y trabajadores de la salud. Sin embargo, la investigación en esta área ha estado sujeta a al menos 2 limitaciones metodológicas importantes. En primer lugar, no hay un estándar de oro para diagnosticar la ITL. Por lo general, la sensibilidad se ha medido utilizando personas con enfermedad de tuberculosis, y la especificidad se ha medido utilizando personas sin factores de riesgo de tuberculosis identificables como estándares sustitutos. En segundo lugar, los estudios de ciertas poblaciones (por ejemplo, niños pequeños, personas inmunodeprimidas) se han limitado a tamaños de muestra relativamente pequeños con un poder estadístico inadecuado. A pesar de estas limitaciones, en general las IGRA no parecen ser menos sensibles y específicas que la PT y más específicas que la PT en las personas vacunadas con BCG.2

La propiedad más importante de las pruebas diagnósticas para la ITL es predecir qué pacientes con el tiempo evolucionarán a la enfermedad de tuberculosis. En este sentido, la PT tiene un desempeño deficiente, con solo 5 a 10% de las personas con resultados positivos de la PT que desarrollan la enfermedad de tuberculosis.3 Evaluar la capacidad del IGRA para predecir el desarrollo de la enfermedad de tuberculosis ha sido difícil. Se recopilaron datos análogos para la PT en estudios prospectivos grandes que comenzaron en la década de 1950 (por ejemplo, grupos de control no tratados en ensayos iniciales de tratamiento con isoniazida LTBI). No es posible replicar tales estudios para IG-RAs debido a la necesidad ética de ofrecer tratamiento de LTBI a personas con resultados positivos en las pruebas. Por lo tanto, los estudios prospectivos de IGRA a menudo se han centrado en personas que rechazan o no completan el tratamiento de la ITL, lo que limita el tamaño de la muestra y el poder estadístico e introduce un sesgo potencial.

Aunque ningún estudio o combinación de estudios ha sido definitivo debido a estos problemas, los datos disponibles sugieren que los IGRA son al menos tan buenos como la PT para predecir TB incidente futura y pueden ser ligeramente mejores. Un metaanálisis reciente sobre este tema declaró: «Ni el IGRA ni el TST tienen una alta precisión para la predicción de tuberculosis activa, aunque el uso de IGRA en algunas poblaciones podría reducir el número de personas consideradas para el tratamiento preventivo. Hasta que se identifiquen más biomarcadores predictivos, las pruebas existentes para la infección de tuberculosis latente deben elegirse sobre la base de la especificidad relativa en diferentes poblaciones, logística, costo y preferencias de los pacientes, en lugar de basarse únicamente en la capacidad predictiva.»4

Además, ha habido obstáculos potenciales esperados e inesperados para el uso generalizado de IGRA. Los materiales de prueba para IGRA son sustancialmente más costosos que para TST. Incluso incluyendo los costos de mano de obra, el costo de una sola IGRA puede ser 3 veces más alto que el costo de una TST.5 El análisis de la rentabilidad es más complejo porque los resultados varían con muchos factores, incluida la población que se está probando. Entre las poblaciones en las que hay una discordancia sustancial de TST positivo/IGRA negativo, por ejemplo, los costos de la evaluación de seguimiento y el tratamiento serán más bajos si se usan IGRA, suponiendo que las personas con resultados IGRA negativos tengan un bajo riesgo de enfermedad de tuberculosis en el futuro. Se han realizado varios estudios de costo-efectividad en diferentes poblaciones y, como era de esperar, los resultados son inconsistentes. Varios estudios han encontrado que la IGRA sola, la IGRA limitada a personas con resultados positivos de la PT, o la IGRA en personas vacunadas con BCG/TST en personas no vacunadas con BCG tienen perfiles de rentabilidad variables.5,6

Un hallazgo más inesperado han sido algunos informes de tasas inusualmente altas de resultados iniciales positivos de IGRA y altas tasas de conversión de IGRA (es decir, de una prueba negativa a una prueba positiva) entre los trabajadores de la salud que se someten a pruebas periódicas en entornos de riesgo relativamente bajo de tuberculosis.7,8 Los resultados preliminares de un estudio de un centro multicéntrico patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos parecen confirmar estos informes.9 Con pruebas adicionales (ya sea TST o IGRA repetida), estos resultados positivos iniciales inesperados y las conversiones generalmente se han determinado como resultados positivos falsos. Se han propuesto varias explicaciones para explicar estos resultados falsos positivos, incluidos los errores de laboratorio y la variabilidad inherente de los ensayos. Aunque aún no se ha determinado en su totalidad el alcance y la naturaleza de esta cuestión, se plantea la cuestión de si un límite único para un resultado positivo es óptimo para todas las poblaciones y si definir una conversión como simplemente pasar de un resultado negativo a un resultado positivo es adecuado. En comparación, el TST tiene 3 puntos de corte para un resultado positivo de la prueba basado en el riesgo de TB previo a la prueba, y la conversión requiere un cambio de induración de al menos 10 mm.

Los ensayos de liberación de interferón-γ son nuevas herramientas de diagnóstico bienvenidas que proporcionan ciertas ventajas sobre la TST. Sin embargo, esas ventajas pueden entrañar costos adicionales y la mejora diagnóstica de las IGRA con respecto a la PT es incremental en lugar de transformadora. Por lo tanto, la TST no ha dejado de ser útil. De acuerdo con esta conclusión, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades emitieron recomendaciones actualizadas para el uso de IGRA en 201010.La recomendación fundamental es que la IGRA se puede usar en lugar de la PT en todas las situaciones en las que se utiliza actualmente la PT. Los ensayos de liberación de interferón-γ son preferidos y la TST es una alternativa aceptable en personas que han sido vacunadas con BCG o que están en grupos que históricamente tienen tasas bajas de retorno para la lectura de la TST (por ejemplo, personas sin hogar). Se prefiere la prueba cutánea de la tuberculina y las IGRA son una alternativa aceptable para los niños pequeños debido a la falta de datos para esta población. Para todos los demás grupos, no hay preferencia por IGRA o TST. Cada institución y programa de control de la TB debe evaluar la disponibilidad, el costo general y los beneficios de IGRA vs TST para sus poblaciones objetivo al decidir qué prueba usar.