esplenectomia laparoscópica para hamartoma esplênico: relato de caso

resumo

o Hamartoma é um tumor benigno esplênico raro geralmente detectado acidentalmente como achado radiológico. O diagnóstico pré-operatório representa um desafio e, portanto, a cirurgia torna-se necessária para confirmar a suspeita clínica. A esplenectomia laparoscópica ganhou consenso como um procedimento cirúrgico padrão, particularmente para doenças hematológicas autoimunes. Essa experiência anterior permitiu que essa técnica fosse estendida a outras patologias esplênicas. Aqui relatamos um caso de esplenectomia laparoscópica total para um hamartoma esplênico volumoso em um paciente jovem do sexo masculino.

1. Introdução

tumores esplênicos formadores de massa são raros. As malignidades incluem linfoma e outras lesões menos comuns como sarcoma esplênico primário, plasmocitoma ou doença metastática de tumor não gastrointestinal (por exemplo, melanoma pulmonar ou câncer de ovário) . As lesões benignas são extremamente raras, compreendendo principalmente hemangiomas, cistos e pseudotumores inflamatórios . O hamartoma esplênico é um tumor benigno muito raro com uma incidência de 3 em 200000 esplenectomias em uma única série Central e 0,024% a 0,13% em uma revisão de autópsias . Embora o hamartoma seja benigno e geralmente assintomático, é importante distinguir isso da lesão maligna. A melhoria da imagem médica levou a um aumento na taxa de detecção de incidentalomas do baço que representam um desafio, devido a dificuldades diagnósticas . Como consequência, tumores esplênicos solitários podem exigir esplenectomia para garantir um diagnóstico histológico definitivo. A cirurgia laparoscópica tornou-se a técnica padrão para doenças benignas e malignas . A cirurgia minimamente invasiva é particularmente adequada para doenças benignas, envolvendo hamartoma. No entanto, até onde sabemos, apenas alguns relatórios com foco em cirurgia laparoscópica de hamartoma esplênico foram publicados . Neste trabalho descrevemos um caso de hamartoma esplênico tratado com abordagem totalmente laparoscópica.

2. Relato de caso

um homem italiano de 28 anos apresentou no Pronto-Socorro em agosto de 2011 com diarreia e febre refratária aos antibióticos. Os achados laboratoriais não mostraram nenhum problema significativo, além de uma hipertransaminasemia leve: (ALT 65 u/L AST 46 u/L).

o paciente recebeu alta com indicação para novas investigações. A ultrassonografia Abdominal foi realizada duas semanas depois, mostrando morfologia normal do fígado, ductos biliares e pâncreas. No entanto, foi encontrado um aumento de 15 cm no baço, contendo em sua porção cefálica uma massa sólida hipoecóica e assintomática de 70 × 77 mm. O Doppler colorido mostrou fluxo sanguíneo ao longo da borda da massa redonda, sem sinais relevantes dentro da neoformação.Também foi realizada TC

, para melhor avaliar a lesão esplênica: imagens antes da administração do material de contraste apresentaram massa redonda, hipodensa em comparação com o parênquima esplênico normal. Após a injeção de contraste intravenoso, apresentou um leve realce de contraste durante a fase arterial, seguido de uma lavagem completa durante a fase venosa tardia, sem componentes vasculares relevantes no interior (Figura 1).

Figura 1

tomografia Computadorizada mostrando um hypodense massa do baço com o aumento de contraste durante a fase arterial.

Após estes pré-operatório achados sugestivos, mas não definitiva, para uma bem definida histológica da lesão, considerando-se o alto risco para o baço, hemorragias no caso de biópsia e o risco de ruptura espontânea, o paciente foi candidato a totalmente esplenectomia laparoscópica dois meses após a primeira avaliação clínica. O exame pré-operatório de rotina, a radiografia de tórax, o exame de sangue e a avaliação Anestesiológica não estabeleceram nenhuma contra-indicação para a operação.

o paciente foi colocado em decúbito lateral direito de 30 graus, com a ajuda de uma almofada posicionada ao longo das costas.

o braço direito foi organizado para infusão de líquido intravenoso intraoperatório, enquanto o braço esquerdo foi suspenso com bendages acima da cabeça do paciente para permitir acesso total ao hemiabdomeno esquerdo. Um trocarte de Hasson descartável de 12 mm foi colocado usando uma técnica aberta na região supraumbílica para a primeira indução de pneumoperitônio e para acesso óptico. Um segundo trocarte descartável de 10-12 mm foi posicionado no hipocôndrio esquerdo, na interseção entre Linha midclavicular e linha infracostal e mais dois acessos de 5 mm, o primeiro no flanco esquerdo, ao longo da linha axilar anterior e o segundo no hipocôndrio direito, ao longo da linha midclavicular (Figura 2). A exploração laparoscópica da cavidade abdominal foi negativa para qualquer patologia associada ou generalizada, bem como para o baço acessório. Um baço aumentado de 15 cm foi identificado; aderências omentais e ligamento esplenocólico foram dissecados usando dissector monopolar e ultra-sônico, a fim de diminuir a flexão esplênica do cólon e expor o pólo inferior do órgão. A dissecção foi realizada com a seção dos vasos gastrosplenic inferiores e superiores. Assim, o saco peritoneal menor foi aberto, expondo o lado anterior do hilo esplênico e a cauda do pâncreas; o estômago foi retraído para o lado direito do paciente. O pedículo esplênico Vascular foi então isolado no Hilo, permitindo a identificação de ramos perifericos da artéria e veia esplênica.

Figura 2

a Disposição dos trocartes para a esplenectomia laparoscópica.

os vasos foram finalmente dissecados usando duas recargas endostapler vasculares de 30 mm (EndoGIA, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, EUA) obtendo uma hemostasia perfeita. O baço foi então mobilizado em direção ao lado direito do paciente, para permitir a dissecção da reflexão peritoneal posterior ou ligamento esplenorenal. Depois de colocar o órgão totalmente liberado dentro de um EndoBag (EndoCatch II, Autosuture, Covidien, Mansfield, MA, EUA), uma incisão suprapúbica de Pfannestiel foi realizada para remover a amostra. O acesso peritoneal-sac foi realizado com uma seção cirúrgica parcial do músculo reto, a fim de permitir uma remoção mais fácil da amostra ininterrupta. Após a limpeza do baço, a incisão laparotômica foi selada em várias camadas. Um controle preciso da hemostasia e uma generosa lavagem da cavidade abdominal foram realizados após a recriação do pneumoperitônio; uma única drenagem foi posicionada no espaço subfrênico esquerdo e os principais acessos foram finalmente fechados.

uma profilaxia antibiótica perioperatória de curto prazo baseada em cefazolina (1 gr a cada 8 horas) foi administrada nas primeiras 24 horas. O controle da dor sempre foi ótimo durante toda a hospitalização: durante as primeiras 24 horas após a cirurgia, o controle da dor foi gerenciado com opiáceos e paracetamol; no dia seguinte, os opiáceos foram substituídos por antiinflamatórios não esteróides removidos do 3º dia; durante o mesmo dia, a drenagem foi removida. O paciente foi autorizado a comer a partir do 2º dia pós-operatório. A funcionalidade completa do trato gastrointestinal foi recuperada entre o 3º e o 4º dia de pós-operatório. O paciente foi dispensado no 5º dia após a cirurgia e os pontos foram removidos 6 dias depois durante um controle clínico ambulatorial. A vacinação contra infecções por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tipo B e Neisseria meningitidis foi administrada 20 dias após a cirurgia. A profilaxia anticoagulante perioperatória com heparina subcutânea (4000 UI por dia) foi aplicada e continuada por 4 semanas após a cirurgia.

a análise anatomopatológica do baço mostrou um órgão de 14 × 7 × 8 cm, pesando 430 gr, contendo um nódulo marrom avermelhado de 7,5 cm de rigidez ligeiramente aumentada, em comparação com o tecido esplênico circundante (Figura 3). O diagnóstico histopatológico confirmou o suspeito original de hamartoma esplênico, também apoiado pelas manchas imuno-histoquímicas positivas para CD-8 e negativas para CD-34.

Figura 3

retirada de amostra: baço com uma rodada capsuladas nódulo de maior rigidez.

3. Discussão

3.1. Diagnóstico diferencial

lesões sólidas do baço são bastante raras e geralmente assintomáticas. Cerca de metade deles são detectados acidentalmente durante estudos de imagem realizados por causas não relacionadas . O diagnóstico diferencial inclui neoplasias primárias, em particular linfoma não Hodgkin e angiossarcoma, que é o tumor primário maligno não linfóide mais comum do baço . Câncer de pulmão, melanoma, ovário, colo uterino e outros tumores não gastrointestinais metástase esplênica também são relatados . As lesões benignas são extremamente raras (7/100000 autópsias) e geralmente têm origem vascular . Hemangioma, angioma de células litorais, linfangioma, hemangioendotelioma e hamartoma do baço foram descritos anteriormente na literatura . Tumor miofibroblástico inflamatório, infecções fúngicas ou micobacterianas disseminadas e sarcoidose também estão incluídas no diagnóstico diferencial .

o hamartoma esplênico é um tumor benigno raro que ocorre em qualquer faixa etária e tem a mesma ocorrência masculina e feminina. Seu tamanho tende a ser mais longo nas mulheres, provavelmente devido à influência hormonal no crescimento do tumor . O tumor é geralmente detectado como uma lesão singular com um diâmetro que varia de alguns milímetros a vários centímetros. Sintomas como dor, massa palpável ou ruptura espontânea estão associados a lesões mais longas. O hipersplenismo, incluindo trombocitopenia, anemia, pancitopenia ou condições hematológicas malignas, é descrito mesmo que incomum .

3.2. Imagem

é difícil fazer um diagnóstico pré-operatório definitivo com base em imagens convencionais, incluindo ultrassonografia e tomografia computadorizada. Geralmente, os hamartomas esplênicos apresentam massas homogêneas e hipoecoicas com múltiplos sinais radiais de fluxo sanguíneo em sonogramas Doppler coloridos . A ultrassonografia com contraste com agentes de contraste de microbolhas mostra que o tumor pode ser acentuadamente aumentado . A tomografia computadorizada apresenta lesão hipoecóica com realce difuso heterogêneo após administração intravenosa de material de contraste .

3.3. Biópsia por aspiração por agulha fina

a biópsia por aspiração por agulha fina pode ser útil para estabelecer um diagnóstico patológico. No entanto, esta técnica está associada a algumas complicações terríveis, incluindo sangramento e semeadura abdominal. Estas são as razões pelas quais este procedimento raramente foi relatado .

3.4. Histologia

o hamartoma histologicamente apresenta-se como um crescimento excessivo dos componentes normais do baço . Microscopicamente, existem dois tipos de hamartoma esplênico: tipos folicular e pulposo. O hamartoma esplênico é do tipo pulposo que se assemelha a uma polpa vermelha esplênica ou a um tipo linfóide que se assemelha a uma polpa branca. Os casos sintomáticos são invariavelmente da variedade pulposa vermelha devido ao aumento do número de canais vasculares que podem sequestrar as células sanguíneas e produzir hipersplenismo . O diagnóstico clínico pode ser confirmado por exame imunopatológico. As células endoteliais imunohistoquímicas do hamartoma são CD8-positivas e CD34-negativas em contraste com as células endoteliais CD8 negativas e CD34 positivas do hemangioma .

3.5. A esplenectomia laparoscópica (LS) é o procedimento padrão para a maioria das doenças hematológicas benignas e malignas . A abordagem laparoscópica reduz as complicações pós-operatórias, em particular as pulmonares, como pneumonia e atelectasia, bem como infecções intra-abdominais e feridas e encurta a recuperação . No entanto, a esplenomegalia maciça, definida como diâmetro máximo superior a 20 cm, representa uma contraindicação para a laparoscopia, pois, neste caso, a cirurgia pode ser mais difícil, exigindo experiência significativa . Complicações após LS geralmente se relacionam com o tamanho do baço, independentemente da doença subjacente. É, portanto, necessária uma seleção do paciente com base no tamanho esplênico na imagem pré-operatória. Além disso, o LS tornou-se o procedimento de escolha não apenas para o manejo de doenças hematológicas, mas também para o manejo de tumores esplênicos sólidos . Nestes casos, a esplenectomia é realizada em termos de procedimento diagnóstico e estadiamento, considerando a impossibilidade de fazer um diagnóstico pré-operatório definitivo. Assim, torna-se necessária a remoção do órgão intacto para exame patológico, sendo uma dificuldade adicional na abordagem laparoscópica . Nesta questão, a esplenectomia parcial é relatada na literatura como um possível procedimento cirúrgico alternativo para cistos benignos e no cenário de esplenomegalia pouco clara ou achados inconclusivos de sangue e medula óssea. É realizado principalmente em crianças para preservar a função imunológica esplênica e seu importante papel na defesa imunológica . Mesmo tumores benignos esplênicos, incluindo neoplasias vasculares, podem ser adequados para esplenectomia parcial. No entanto, a impossibilidade na maioria desses casos de garantir um diagnóstico pré-operatório definitivo além dos limites técnicos, um maior risco de complicações (ruptura, hemorragia) e recorrências não permite que essa cirurgia seja rotineira e entensivamente utilizada. Não há grandes séries em LS para lesões esplênicas sólidas . Isso provavelmente se justifica pela raridade dessa entidade e por uma relutância difusa em tratá-los laparoscopicamente, especificamente quando estão associados à esplenomegalia. Em particular, apenas alguns casos de procedimento laparoscópico para hamartoma esplênico foram relatados em detalhes. Em todos esses casos, foi realizada esplenectomia laparoscópica assistida à mão (HALS). O uso da técnica de HALS oferece a vantagem inegável da palpação e detecção de lesões malignas envolvendo estruturas adjacentes (linfonodos regionais, pâncreas e estômago). Também facilita a identificação de planos corretos e a mobilização do baço usando a mão como retrator. No caso de sangramento, pode ser facilmente controlado pela compressão manual do pedículo vascular esplênico . Apesar desses inegáveis benefícios, a constante melhoria da técnica em cirurgia mini-invasiva e a notável inovação dos instrumentos permitiram a difusão da abordagem laparoscópica total como um procedimento seguro para esplenectomia. Assim, a maioria dos casos de tumores esplênicos, particularmente aqueles com falta de malignidade no exame clínico e radiológico pré-operatório, são adequados para uma ressecção laparoscópica total e os HALS podem, consequentemente, ser reservados apenas aos tumores com esplenomegalia associada. Como resultado dessas considerações, graças à experiência adquirida em LS para distúrbios hematológicos (por exemplo, trombocitopenia autoimune, anemia hemolítica autoimune), no presente caso realizamos um LS total para hamartoma esplênico. Um resultado satisfatório foi alcançado em termos de tempo operatório, perda de sangue, Controle Da Dor, alta hospitalar precoce e resultados cosméticos.

4. Conclusão

em conclusão, o rápido avanço das modalidades de imagem leva à identificação de lesões mais assintomáticas do baço. Na maioria desses casos, a malignidade não pode ser descartada pela avaliação clínica e radiológica pré-operatória e a cirurgia torna-se necessária. Na ausência de esplenomegalia maciça, a esplenectomia laparoscópica total pode ser um procedimento seguro e viável para o diagnóstico e tratamento de tumores sólidos benignos e malignos do baço, conforme demonstrado por este caso particular de hamartoma esplênico.

conflito de interesses

A. P. Ceretti e todos os outros autores não têm conflito de interesses.