Psykoterapi fungerar men inte för alla

behandlingar som fungerar bra för de flesta fungerar inte bra för alla. Och även effektiva behandlingar har biverkningar och komplikationer. Detta gäller medicinering och kirurgi—och det gäller också psykoterapi.

psykoterapi är en bevisad effektiv behandling och bör vara det första valet för milda till måttliga psykiatriska symtom. Alltför ofta tar människor onödig psykiatrisk medicin för problem som skulle bli bättre på egen hand eller med psykoterapi.

men ibland skapar psykoterapi sin egen uppsättning problem. Liksom alla effektiva behandlingar måste den genomföras väl och tillämpas klokt för korrekta indikationer.

Jorgen Flor är en student i psykologi som gör sin magisterexamen vid norska universitetet för vetenskap och teknik, om ämnet negativa resultat inom psykoterapi.

Mr Flor skriver: ”först, skada inte. Detta är den berömda hippokratiska eden som är välkänd i medicinens värld. I psykoterapivärlden har dock skador inte varit föremål för stort intresse.

sedan Sigmund Freud och Joseph Breuer upptäckte att prata med människor kunde bota kroppslig sjukdom, har forskare ställt frågor om de effektiva komponenterna i psykoterapi. Är det de specifika teknikerna? Terapeutens helande krafter? De allmänna effekterna av att förstås, valideras och lyssnas på? Alla viktiga frågor, men de misslyckas med att erkänna hela bilden

det råder ingen tvekan om att psykoterapi fungerar för de flesta psykiska störningarna. Om de insatser vi använder är potenta nog för att skapa positiv förändring, borde det inte komma som en överraskning att de är potenta nog att skada människor också. Det uppskattas att så många som 15% av patienterna blir värre efter behandlingen.

negativa effekter kommer i två huvudformer: 1) försämring av problem som redan finns, såsom hopplöshet eller depression; och 2) nya problem kan uppstå, som att bli beroende av terapeuten, äktenskapsfrågor eller minskad självbild.

ofta får patienten skulden när behandlingen inte fungerar, märkt som ’behandlingsresistent’ eller ’ oförmögen att dra nytta av terapi. Detta är ibland sant, men är det minst fruktbara tillvägagångssättet för att förklara negativt resultat. Ibland är terapitekniken farlig. Återvunna minnestekniker och dissociativ Identitetsstörningsorienterad psykoterapi bör komma med ett varningsskylt.

och viktigast är terapeuten. Vissa terapeuter är empatiska och intuitiva, ber om feedback, utvärderar terapin och delar målet och processen kontinuerligt med patienterna. Andra saknar en eller alla dessa kritiska dimensioner. Det kan inte vara tekniken som är skadlig, utan snarare felaktig användning av den.

brist på empati, fientlighet eller ilska mot patienten ska aldrig accepteras. Att inte förstå patientens unika problem, inte validera skamliga känslor eller att inte kunna upprätta en allians är andra exempel. För mycket tröst eller trygghet kan främja beroendet mellan terapeut och patient, vilket minskar autonomin i processen. Massor av saker går fel då och då i alla terapeuter, men forskning visar att vissa terapeuter är betydligt sämre än andra.

den engelska versionen av Hippokrates, Thomas Sydenham, insåg för 400 år sedan att patienter blir värre genom överbehandling. Hans botemedel? Att göra ingenting, och låt den naturliga läkningsprocessen göra sin magi. Den naturliga sjukdomsförloppet, med perioder av både försämring och återhämtning, gör det oerhört svårt att bestämma effekterna av psykoterapeutiska ingrepp. Det föreslår också att ibland sjukdomar läker av sig själva.

terapeuter misslyckas vanligtvis med att se försämring innan det händer. I en studie ombads terapeuter att upptäcka patienter som blev värre. Av 550 identifierades endast en patient korrekt-39 negativa resultat missades. Vid användning av ett statistiskt larmsystem identifierades dock 77% av de försämrade klienterna i förväg.

terapeuter måste be patienter om feedback och vara självkritiska om sin egen prestation. Det etiska ansvaret för att undvika skada delas över fältet. Handledare, psykoterapiforskare, kollegor, lärare och hälsoombud måste alla öka medvetenheten om potentialen för negativa resultat. Skadliga terapier bör inte längre göras. Skadliga terapeuter måste omskolas eller gå in i någon annan typ av arbete.”

tack Jorgen. De tydligaste resultaten från psykoterapiforskningslitteraturen är att olika terapitekniker är ungefär lika effektiva och att de icke-specifika aspekterna av terapi är mycket viktigare än specifik teknik.

den bästa prediktorn för resultatet är ett bra förhållande mellan terapeut och patient. En terapeut som är bra för en patient kan vara hemsk för en annan. Det är svårt att förutsäga framgången för match-ups i förväg, men en switch bör övervägas om de inte har slagit bort det väl av den tredje sessionen.

men vi bör hålla saker i proportion. Mediciner är överanvända. Psykoterapi är underutnyttjad. Drogkomplikationer och överdoser är ett allvarligt folkhälsoproblem. Psykoterapikomplikationer är mycket mindre vanliga. Och mycket mindre allvarlig. Det skulle vara en bättre värld om det fanns mer Terapi, mindre droger.